El año pasado, Dorio le explicó a legisladores estatales que el problema era que el hospital tenía derecho a invalidar los deseos de la familia porque el paciente no había hecho un documento de directiva avanzada, ni había designado a alguien con poder notarial. El hospital optó por escuchar a la familia, pero según la ley del estado, los deseos de la familia no tenían peso.

Eso ya no es así. Desde el 1 de enero, California se sumó a otros 45 estados y al Distrito de Columbia con leyes que permiten a una persona tomar decisiones en nombre de un paciente, incluso si no estaba autorizada por el paciente antes de que ocurriera la situación médica.

La lista incluye cónyuges o parejas de hecho, hermanos, hijos y nietos adultos, padres y un pariente adulto o amigo íntimo; y en muchos casos, a las personas que llevaron al paciente para que lo atendieran en un primer momento.

“Los hospitales y las HMO podían usurpar los derechos de las familias y tomar decisiones médicas críticas en virtud de la ley vigente en aquel momento, incluidas las decisiones de desconectar al paciente”, explicó a KHN Dorio, especialista en geriatría de Santa Clarita y miembro de la organización no partidista California Senior Legislature. “Sabíamos que necesitábamos una ley como la que tienen la mayoría de los otros estados”.

Según datos analizados por investigadores de Penn Medicine, solo un tercio de los adultos estadounidenses tiene o bien instrucciones previas, que detallan lo que quieren sobre su atención médica, o bien un poder médico, que autoriza a otra persona a tomar esas decisiones.

Según sus partidarios, la finalidad detrás de la ley de parentesco es darles facultad a los representantes para que aboguen por los pacientes en lugar de permitir que un hospital tome las decisiones médicas, que pueden estar influenciadas por el costo, las camas disponibles o las presiones de los seguros.

“Esta ley libera de presión a los hospitales, a los que se pide que presten asistencia, salven vidas, se ocupen de Medicare, de los seguros… de muchas cosas a la vez”, afirmó Michele Mann, abogada de Valencia, California, especializada en planificación patrimonial, incluidas las directivas avanzadas.

Los derechos médicos de los pacientes han evolucionado a lo largo de los años, pero es un misterio por qué el estado ha tardado tanto tiempo en aprobar una ley de parentesco. Cuando la California Senior Legislature, que patrocina y promueve leyes destinadas a ayudar a la población de edad avanzada, pidió ayuda a la Oficina del Asesor Legislativo del Estado con el proyecto de ley algunos abogados se sorprendieron de ya no hubiera una ley vigente, dijo Dorio.

Los pacientes que no disponen de un documento de directivas avanzadas o de un poder notarial pueden designar a un sustituto, aunque solo sea declarándolo verbalmente en el hospital, pero, obviamente, es necesario que el paciente esté consciente.

Si un paciente llega a un hospital o centro médico incapacitado o lo está posteriormente, los proveedores deben hacer un esfuerzo de buena fe para encontrar a una persona autorizada a tomar decisiones médicas, según una ley de California en vigor desde 2005.

Los pasos incluyen revisar las pertenencias del paciente y ponerse en contacto con cualquier persona que el hospital “crea razonablemente que tiene autoridad” para tomar decisiones a través de directivas o de un poder notarial. El hospital debe demostrar que se ha puesto en contacto con el secretario de estado para preguntar si el paciente tenía instrucciones anticipadas.

Con la nueva ley vigente, los proveedores de atención médica deben comprobar si el paciente tiene directivas avanzadas o un poder notarial. Pero una vez que los funcionarios han determinado que no existe ninguno, pueden recurrir a la lista de parientes más próximos, todos los cuales están legalmente autorizados a hablar en nombre del paciente.

“Es innovador”, afirmó Mann, que toma decisiones por su hermana, que tiene esclerosis múltiple y vive en un centro de cuidados de largo plazo. “Con la lista de parientes cercanos, a menudo la persona que trae al paciente es un familiar o un amigo íntimo que conoce claramente los deseos del paciente. En esos casos, se acabó la búsqueda del hospital: hay un representante legalmente autorizado”.

El proyecto de ley AB 2338, presentado por el asambleísta Mike Gipson, agregó una sección al código de sucesiones, y se asemeja a la forma en que la mayoría de los estados maneja la división de los bienes de una persona después de su muerte.

En California, cuando una persona muere sin dejar testamento, sus bienes y propiedades se distribuyen siguiendo un orden de prioridad fijo y descendiente: primero el cónyuge, después los hijos, los padres, los hermanos, etc. Ahora, las decisiones médicas de una persona se decidirán de la misma manera, pero no necesariamente en el mismo orden.

California otorga a los hospitales y a los proveedores médicos la discreción de decidir qué familiar o amigo íntimo puede tomar decisiones médicas, una disposición introducida en el proyecto de ley después de que la influyente Asociación de Hospitales de California y otros grupos médicos se opusieran a una jerarquía pre establecida.

Algunos expertos se preguntan hasta qué punto será eficaz la nueva ley, ya que los hospitales conservan la facultad de elegir al representante del paciente, sobre todo si hay opiniones encontradas entre los miembros de la familia.

“Aunque no tengo motivos para creer que vayan a abusar del poder, los hospitales pueden decidir quién sería una buena persona para tomar decisiones”, dijo Alexander Capron, experto en derecho médico y ética, y profesor emérito de la Universidad del Sur de California.

Lois Richardson, vicepresidenta y asesora jurídica de la asociación de hospitales, dijo que un orden estricto de sustitutos a menudo no refleja lo que un paciente desearía. “La preocupación siempre ha sido que, en muchos casos, una jerarquía estatutaria estricta no refleja las relaciones familiares reales”, agregó.

El cabildeo de los hospitales abandonó su oposición después de que Gipson accediera a dar flexibilidad al sector, y la medida se aprobó en la legislatura prácticamente sin oposición.

Lo ideal sería que las personas dispusieran de un documento de directivas avanzadas para garantizar el cumplimiento de sus deseos, según Gipson. Pero para las personas mayores, las que viven solas y cualquiera que no tenga este documento, la ley abre el abanico de personas que pueden actuar en su nombre, incluido un amigo íntimo que bien podría ser de familia.

“Al menos así, tienes a alguien que sabe lo que quieres tomando esas decisiones”, indicó Gipson, “en lugar de dejarlo en manos de un hospital”.

Esta historia fue producida por KHN, que publica California Healthline, un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation.

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Las aflicciones del barrio se remontan a principios de los años 70, cuando la industria desapareció y el tráfico de drogas se afianzó. Con cada nueva oleada de drogas, la situación se agrava. Ahora está peor que nunca. Ahora, con la llegada de la xilacina, un tranquilizante de uso veterinario, nuevas complicaciones están sobrecargando un sistema ya desbordado.

“Hay que poner manos a la obra”, dijo Dave Malloy, un veterano trabajador social de Philadelphia que trabaja en Kensington y otros lugares de la ciudad.

Los traficantes utilizan xilacina, un sedante barato no autorizado, para cortar el fentanilo, un opioide sintético 50 veces más potente que la heroína. El nombre callejero de la xilacina es “tranq”, y el fentanilo cortado con xilacina se llama “tranq dope”.

La xilacina lleva una década diseminándose por el país, según la Agencia Antidroga (DEA). Su aparición ha seguido la ruta del fentanilo: empezando en los mercados de heroína en polvo blanco del noreste y desplazándose después hacia el sur y el oeste.

Además, ha demostrado ser fácil de fabricar, vender y transportar en grandes cantidades para los narcotraficantes extranjeros, que acaban introduciéndola en Estados Unidos, donde circula a menudo en paquetes de correo exprés.

La xilacina se detectó por primera vez en Philadelphia en 2006. En 2021 se encontró en el 90% de las muestras de opioides callejeros. En ese año, el 44% de todas las muertes por sobredosis no intencionales relacionadas con el fentanilo incluyeron xilacina, según estadísticas de la ciudad. Dado que los procedimientos de análisis durante las autopsias varían mucho de un estado a otro, no hay datos exhaustivos sobre las muertes por sobredosis con xilacina a nivel nacional, según la DEA.

Aquí en Kensington, los resultados están a la vista. Usuarios demacrados caminan por las calles con heridas necróticas en piernas, brazos y manos, que a veces llegan al hueso.

La vasoconstricción que provoca la xilacina y las condiciones antihigiénicas dificultan la cicatrización de cualquier herida, y mucho más de las úlceras graves provocadas por la xilacina, explicó Silvana Mazzella, directora ejecutiva de Prevention Point Philadelphia, un grupo que ofrece servicios conocidos como “reducción del daño”.  

Stephanie Klipp, enfermera que se dedica al cuidado de heridas y a la reducción de daños en Kensington, dijo que ha visto a personas “viviendo literalmente con lo que les queda de sus extremidades, con lo que obviamente debería ser amputado”.

El papel que desempeña la xilacina en las sobredosis mortales pone de relieve uno de sus atributos más complicados. Al ser un depresor del sistema nervioso central, la naloxona no funciona cuando se trata de un sedante.

Aunque la naloxona puede revertir el opioide de una sobredosis de “tranq dope”, alguien debe iniciar la respiración artificial hasta que lleguen los servicios de emergencia o la persona consiga llegar a un hospital, cosa que a menudo no ocurre. “Tenemos que mantener a las personas con vida el tiempo suficiente para tratarlas, y eso aquí es diferente cada día”, explicó Klipp.

Si un paciente llega al hospital, el siguiente paso es tratar el síndrome de abstinencia agudo de “tranq dope”, que es algo delicado. Apenas existen estudios sobre cómo actúa la xilacina en humanos.

Melanie Beddis vivió con su adicción dentro y fuera de las calles de Kensington durante unos cinco años. Recuerda el ciclo de desintoxicación de la heroína. Fue horrible, pero después de unos tres días de dolores, escalofríos y vómitos, podía “retener la comida y posiblemente dormir”. Con la “tranq dope” fue peor. Cuando intentó dejar esa mezcla en la cárcel, no pudo comer ni dormir durante unas tres semanas.

Las personas que se desintoxican de la “tranq dope” necesitan más medicamentos, explicó Beddis, ahora en recuperación, quien ahora es directora de programas de Savage Sisters Recovery, que ofrece alojamiento, asistencia y reducción de daños en Kensington.

“Necesitamos una receta que sea eficaz”, señaló Jeanmarie Perrone, médica y directora fundadora del Centro de Medicina de Adicciones de Penn Medicine.

Perrone dijo que primero trata la abstinencia de opioides, y luego, si un paciente sigue experimentando malestar, a menudo utiliza clonidina, un medicamento para la presión arterial que también funciona para la ansiedad. Otros médicos han probado distintos fármacos, como la gabapentina, un medicamento anticonvulsivo, o la metadona.

“Es necesario que haya más diálogo sobre lo que funciona y lo que no, y que se ajuste en tiempo real”, afirmó Malloy.

Philadelphia ha anunciado recientemente que va a poner en marcha un servicio móvil de atención de heridas como parte de su plan de gastos de los fondos del acuerdo sobre opioides, con la esperanza de que esto ayude al problema de la xilacina.

Lo mejor que pueden hacer los especialistas en las calles es limpiar y vendar las úlceras, proporcionar suministros, aconsejar a la gente que no se inyecte en las heridas y recomendar tratamiento en centros médicos, explicó Klipp, que no cree que un hospital pueda ofrecer a sus pacientes un tratamiento adecuado contra el dolor. Muchas personas no pueden quebrar el ciclo de la adicción y no hacen seguimiento.

Mientras que la heroína solía dar un margen de 6-8 horas antes de necesitar otra dosis, la “tranq dope” solo da 3-4 horas, estimó Malloy. “Es la principal causa de que la gente no reciba la atención médica adecuada”, añadió. “No pueden estar el tiempo suficiente en urgencias”.

Además, aunque las úlceras resultantes suelen ser muy dolorosas, los médicos son reacios a dar a los usuarios analgésicos fuertes. “Muchos médicos ven eso como que buscan medicación en lugar de lo que está pasando la gente”, dijo Beddis.

Por su parte, Jerry Daley, director ejecutivo de la sección local de un programa de subvenciones gestionado por la Oficina de Política Nacional de Control de Drogas (ONDCP), dijo que los funcionarios de salud y las fuerzas del orden deben comenzar a tomar medidas enérgicas contra la cadena de suministro de xilacina y transmitir el mensaje de que las empresas deshonestas que la fabrican están “literalmente beneficiándose de la vida y las extremidades de las personas”.

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Los murciélagos en todo el mundo son vectores primarios para la transmisión de virus de animales a humanos. Generalmente esos virus son inofensivos para los murciélagos, pero pueden ser mortales para los humanos.

Por ejemplo, en China, los murciélagos de herradura se citan como una causa probable del brote de covid-19. Y los investigadores creen que la presión ejercida sobre los murciélagos por el cambio climático y la invasión del desarrollo humano han aumentado la frecuencia con la que los virus saltan de estos animales a las personas, causando lo que se conoce como enfermedades zoonóticas.

“Estos eventos indirectos son el resultado de una cascada de factores estresantes: el hábitat de los murciélagos cambia, el clima se vuelve más extremo, los murciélagos se trasladan a áreas humanas para encontrar comida”, dijo Raina Plowright, ecologista de enfermedades y coautora de un artículo reciente en la revista Nature y otro en Ecology Letters sobre el papel de los cambios ecológicos en las enfermedades.

Es por eso que Agnieszka Rynda-Apple, inmunóloga de la Universidad Estatal de Montana (MSU), planea traer murciélagos frugívoros (o de la fruta) de Jamaica a Bozeman este invierno para iniciar una colonia de reproducción y acelerar el trabajo de su laboratorio como parte de un equipo de 70 investigadores en siete países.

El grupo, llamado BatOneHealth, fundado por Plowright, espera encontrar formas de predecir dónde el póximo virus mortal podría dar el salto de los murciélagos a las personas. “Estamos colaborando para responder a la pregunta de por qué los murciélagos son un vector tan fantástico”, dijo Rynda-Apple.

“Estamos tratando de entender qué es lo que hace que sus sistemas inmunológicos retengan el virus y cuál es la situación en la que lo eliminan”, agregó.

Para estudiar el papel del estrés nutricional, explicó que los investigadores crean diferentes dietas para estos mamíferos, “los infectan con el virus de la influenza y luego estudian cuánto virus están eliminando, la duración de la eliminación viral y su respuesta antiviral”.

Si bien Rynda Apple y sus colegas ya han estado haciendo este tipo de experimentos, la cría de murciélagos les permitirá ampliar la investigación. Es un esfuerzo arduo comprender a fondo cómo el cambio ambiental contribuye al estrés nutricional, y predecir mejor el efecto indirecto.

“Si realmente podemos entender todas las piezas del rompecabezas, eso nos dará herramientas para volver atrás y pensar en medidas contra-ecológicas que podemos poner en práctica para romper el ciclo de los efectos indirectos”, dijo Andrew Hoegh, profesor asistente de estadísticas en MSU que está creando modelos para posibles escenarios indirectos.

El pequeño equipo de investigadores de la MSU trabaja con un investigador del Rocky Mountain Laboratories de los Institutos Nacionales de Salud en Hamilton, Montana.

Los artículos recientes publicados en Nature y Ecology Letters se centran en el virus Hendra en Australia, que es donde nació Plowright.

Hendra es un virus respiratorio que causa síntomas similares a los de la gripe y se propaga de los murciélagos a los caballos, y luego puede transmitirse a las personas que tratan a los caballos. Es mortal, con una tasa de mortalidad del 75% en caballos. De las siete personas que hasta el momento se sabe que contrajeron esta infección, cuatro murieron.

La pregunta que impulsó el trabajo de Plowright es por qué Hendra comenzó a aparecer en caballos y personas en la década de 1990, a pesar de que los murciélagos probablemente han albergado al virus por millones de años.

La investigación demuestra que la razón es el cambio ambiental. Plowright comenzó su investigación sobre murciélagos en 2006. En muestras tomadas de murciélagos australianos llamados zorros voladores, ella y sus colegas rara vez detectaron el virus.

Después de que el ciclón tropical Larry frente a la costa del Territorio del Norte australiano acabara con la fuente de alimento de los murciélagos en 2005-06, cientos de miles de animales simplemente desaparecieron. Sin embargo, encontraron una pequeña población de murciélagos débiles y hambrientos cargados con el virus Hendra.

Eso llevó a Plowright a centrarse en el estrés nutricional como un factor clave en el efecto indirecto. El equipo analizó 25 años de datos sobre la pérdida de hábitat, el derrame y el clima, y descubrieron un vínculo entre la pérdida de fuentes de alimento causada por el cambio ambiental y las altas cargas virales en murciélagos estresados por la comida.

En el año posterior a un patrón climático de El Niño, con sus altas temperaturas, que ocurren cada pocos años, muchos árboles de eucalipto no producen las flores con el néctar que necesitan los murciélagos. Y la invasión humana de otros hábitats, desde las granjas hasta el desarrollo urbano, ha eliminado las fuentes alternativas de alimentos. Entonces, los murciélagos tienden a mudarse a áreas urbanas con higueras, mangos y otros árboles deficientes y, estresados, propagan los virus.

Cuando los murciélagos excretan orina y heces, los caballos las inhalan mientras huelen el suelo. Los investigadores esperan que su trabajo con murciélagos infectados con Hendra ilustre un principio universal: cómo la destrucción y la alteración de la naturaleza pueden aumentar la probabilidad de que los patógenos mortales pasen de los animales salvajes a los humanos.

Las tres fuentes más probables de contagio son los murciélagos, los mamíferos y los artrópodos, especialmente las garrapatas. Alrededor del 60% de las enfermedades infecciosas emergentes que infectan a los humanos provienen de animales, y alrededor de dos tercios de ellas provienen de animales salvajes.

La idea de que la deforestación y la invasión humana de las tierras salvajes alimentan las pandemias no es nueva. Por ejemplo, expertos creen que el VIH, que causa el SIDA, infectó a los humanos por primera vez cuando la gente comía chimpancés en África central. Un brote en Malasia a fines de 1998 y principios de 1999 del virus Nipah transmitido por murciélagos se propagó de murciélagos a cerdos. Los cerdos lo amplificaron y se propagó a los humanos, con un brote que infectó a 276 personas, y mató a 106.

Ahora está emergiendo la conexión con el estrés provocado por los cambios ambientales.

Una pieza crítica de este complejo rompecabezas es el sistema inmunológico de los murciélagos. Los murciélagos frugívoros de Jamaica que vivirán en la MSU ayudarán a los investigadores a obtener más información sobre los efectos del estrés nutricional en su carga viral.

Vincent Munster, jefe de la unidad de ecología de virus de Rocky Mountain Laboratories y miembro de BatOneHealth, también está analizando diferentes especies de murciélagos para comprender mejor la ecología del contagio. “Hay 1,400 especies diferentes de murciélagos y hay diferencias muy significativas entre los que albergan coronavirus y los murciélagos que albergan el virus del Ébola”, dijo Munster. “Y murciélagos que viven cientos de miles juntos versus murciélagos que son relativamente solitarios”.

Mientras tanto, Gary Tabor, esposo de Plowright, es presidente del Center for Large Landscape Conservation, una organización sin fines de lucro que aplica la ecología de la investigación de enfermedades para proteger el hábitat de la vida silvestre, en parte, para garantizar que la vida silvestre esté adecuadamente alimentada y protegerse contra la propagación de virus.

“La fragmentación del hábitat es un problema de salud planetaria que no se está abordando lo suficiente, dado que el mundo continúa experimentando niveles sin precedentes de deforestación”, dijo Tabor.

A medida que mejore la capacidad de predecir brotes, otras estrategias se vuelven posibles. Los modelos que pueden predecir dónde podría extenderse el virus Hendra podrían conducir a la vacunación de los caballos en esas áreas. Otra posible solución es el conjunto de “contramedidas ecológicas” a las que se refirió Hoegh, como la plantación a gran escala de eucaliptos en flor para que los murciélagos zorros voladores no se vean obligados a buscar néctar en áreas desarrolladas.

“En este momento, el mundo está enfocado en cómo podemos detener la próxima pandemia”, dijo Plowright. “Desafortunadamente, preservar o restaurar la naturaleza rara vez es parte de la discusión”.

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Sin embargo, tras unas horas en el hospital, un médico dio de alta a Thompson para que volviera a la cárcel. Así pasó de ser un paciente de salud mental a un recluso de la prisión del condado de Dauphin. A partir de ese momento, se esperaba que cumpliera las órdenes, o que se le obligara a hacerlo.

A las pocas horas de regresar a la cárcel, Thompson se enzarzó en una pelea con los guardias. Su historia es uno de los más de 5,000 incidentes de “uso de fuerza” que se registraron en 2021 en las cárceles de los condados de Pennsylvania.

El caso de Thompson figura en una investigación, efectuada por WITF, que revisó 456 incidentes de “uso de fuerza” en 25 cárceles de condados en Pennsylvania, durante el último trimestre de 2021. Entre los casos revisados, casi 1 de cada 3 involucraba a una persona que sufría una crisis psiquiátrica o que padecía una enfermedad mental.

En muchos casos, los guardias utilizaron armas, como pistolas paralizantes y aerosoles de pimienta, para controlar y doblegar a presos con condiciones psiquiátricas graves que podrían haberles impedido seguir órdenes, o entender lo que estaba sucediendo.

Los registros muestran que cuando Thompson intentó huir del personal de la cárcel durante un intento de palparlo en busca de armas, un agente le roció con gas pimienta en la cara y luego intentó tirarlo al suelo.

Según la documentación, Thompson se defendió por lo que llegaron otros agentes para esposarlo y ponerle grilletes. Un oficial cubrió la cabeza de Thompson con una capucha y lo sentó en una silla, atándolo de brazos y piernas, y unos 20 minutos después, otro policía notó que Thompson no respiraba bien. Lo llevaron de urgencia al hospital.

Días después, Thompson murió. El fiscal del distrito no presentó cargos. El fiscal del distrito, el alcaide de la prisión y los funcionarios del condado que supervisan la cárcel no respondieron a las solicitudes de entrevistas sobre el tratamiento de Thompson, o se negaron a hacer comentarios.

La mayoría de los casos de uso de fuerza en las cárceles no conducen a la muerte. En el caso de Thompson, la causa de la muerte fue “complicaciones derivadas de una arritmia cardíaca”, pero la forma en que se produjo fue “indeterminada”, según el forense del condado.

En otras palabras, no pudo determinar si la muerte de Thompson se debió a que le rociaron gas pimienta y lo sujetaron, pero tampoco dijo que Thompson muriera por causas naturales.

El vocero del condado de Dauphin, Brett Hambright, también declinó hacer comentarios sobre el caso de Thompson, pero señaló que casi la mitad de las personas en la cárcel padecen una enfermedad mental, “junto con un número significativo de individuos encarcelados con tendencias violentas”.

“Siempre va a haber incidentes de uso de fuerza en la cárcel”, indicó Hambright. “Algunos de ellos involucrarán a reclusos con enfermedades mentales”.

Durante la investigación, expertos legales y en salud mental declararon que las prácticas empleadas en las cárceles del condado pueden poner a los presos y al personal en riesgo de sufrir lesiones, y pueden dañar a personas vulnerables listas para regresar a la sociedad en cuestión de meses.

“Algunos presos con enfermedades mentales quedan tan traumatizados por los malos tratos que nunca se recuperan; otros se suicidan, y a otros se les disuade de llamar la atención sobre sus problemas de salud mental porque denunciar estos problemas suele dar lugar a un trato más duro”, afirmó Craig Haney, profesor de psicología de la Universidad de California-Santa Cruz, especializado en las condiciones de los centros penitenciarios.

Los expertos afirman que el uso de la fuerza es una opción para prevenir la violencia entre los encarcelados, o la violencia contra los guardias.

Sin embargo, los informes de los funcionarios de las 25 cárceles de condados de Pennsylvania muestran que solo el 10% de los incidentes de “uso de fuerza” se produjeron en respuesta a la agresión de un preso a otra persona. Otro 10% informa de un preso amenazando a miembros del personal.

WITF descubrió que uno de cada cinco casos de uso de fuerza (88 incidentes) tuvo que ver con un preso que intentó suicidarse, autolesionarse o que amenazó con autolesionarse. Entre las respuestas más comunes del personal penitenciario figuró el uso de las mismas herramientas utilizadas con Thompson: una silla de inmovilización y gas pimienta. En algunos casos, los funcionarios utilizaron dispositivos de electroshock, como pistolas paralizantes.

Además, la investigación descubrió 42 incidentes en los que el personal penitenciario observó que un recluso mostraba problemas de salud mental, pero los guardias igual utilizaron la fuerza cuando no obedeció las órdenes.

Los defensores de estas técnicas afirman que salvan vidas al prevenir la violencia o las autolesiones; pero algunas cárceles de Estados Unidos han abandonado estas prácticas, y los administradores han afirmado que las técnicas son inhumanas y no funcionan.

El costo humano puede extenderse más allá de la cárcel, alcanzando a las familias de las personas encarceladas que mueren o quedan traumatizadas, así como a los funcionarios implicados, apuntó Liz Schultz, abogada de derechos civiles y defensa penal en la zona de Philadelphia.

“E incluso si el costo humano no fuera suficiente, los contribuyentes deberían preocuparse, ya que las demandas resultantes pueden ser costosas”, agregó Schultz. “Pone de relieve que debemos garantizar unas condiciones seguras en las cárceles, y que deberíamos ser un poco más juiciosos sobre a quién encerramos y por qué”.

“Solo necesitaba a una persona a mi lado”

La experiencia de Adam Caprioli comenzó cuando llamó al 911 durante un ataque de pánico.

Caprioli, de 30 años, vive en Long Pond, Pennsylvania, y ha sido diagnosticado con trastorno bipolar y trastorno de ansiedad. También lucha contra el alcoholismo y la drogadicción, según declaró.

Cuando la policía respondió a la llamada al 911, en otoño de 2021, llevaron a Caprioli al correccional del condado de Monroe.

Dentro de la cárcel, la ansiedad y la paranoia de Caprioli aumentaron. Dijo que el personal ignoró sus pedidos de hacer una llamada telefónica o hablar con un profesional de salud mental.

Tras varias horas de angustia extrema, Caprioli se ató la camisa al cuello y se asfixió hasta perder el conocimiento. Cuando el personal penitenciario lo vio, agentes entraron en su celda, con chalecos antibalas y cascos. El equipo de cuatro hombres tiró al suelo a Caprioli, que pesaba 150 libras. Uno de ellos llevaba una pistola de aire comprimido que dispara proyectiles con sustancias químicas irritantes.

“El recluso Caprioli movía los brazos y pateaba”, escribió un sargento en el informe del incidente. “Presioné el lanzador de Pepperball contra la parte baja de la espalda del recluso Caprioli y le impacté tres (3) veces”. El abogado Alan Mills explicó que los funcionarios suelen justificar el uso de la fuerza física diciendo que intervienen para salvar la vida de la persona.

“La inmensa mayoría de las personas que se autolesionan no van a morir”, señaló Mills, que ha litigado casos de uso de fuerza y es director ejecutivo del Uptown People’s Law Center de Chicago. “Más bien se trata de algún tipo de enfermedad mental grave. Y, por lo tanto, lo que realmente necesitan es una intervención para desescalar la crisis, mientras que el uso de la fuerza provoca exactamente lo contrario y agrava la situación”.

En Pennsylvania, Caprioli contó que cuando los agentes entraron en su celda sintió el dolor de las ronchas en su carne y el escozor del polvo químico en el aire, y se dio cuenta de que nadie le ayudaría.

“Eso es lo peor de todo”, dijo Caprioli. “Ven que estoy angustiado. Ven que no puedo hacerle daño a nadie. No tengo nada con lo que pueda hacerte daño”.

Finalmente, lo llevaron al hospital, donde, según Caprioli, evaluaron sus lesiones físicas, pero no recibió ayuda de un profesional de salud mental. Horas después, estaba de nuevo en la cárcel, donde permaneció cinco días. Al final se declaró culpable de un cargo de “embriaguez pública y mala conducta” y tuvo que pagar una multa.

Caprioli reconoció que sus problemas empeoran cuando consume alcohol o drogas, pero dijo que eso no justifica el trato que recibió en la cárcel.

“Esto no debería ocurrir. Solo necesitaba a una persona a mi lado que me dijera: ‘Hola, ¿cómo estás? ¿Qué te pasa?’ Y nunca me lo dijeron, ni siquiera el último día”, añadió.

El alcaide del correccional del condado de Monroe, Garry Haidle, y el fiscal del distrito, E. David Christine Jr., no respondieron a las solicitudes de comentarios.

Algunas cárceles prueban nuevas estrategias

La cárcel no es un entorno adecuado para el tratamiento de enfermedades mentales graves, afirmó la doctora Pamela Rollings-Mazza. Trabaja con PrimeCare Medical, que presta servicios médicos y conductuales en unas 35 cárceles de condados en Pennsylvania.

El problema, según Rollings-Mazza, es que las personas con problemas psiquiátricos graves no reciben la ayuda que necesitan antes de entrar en crisis. En ese momento, puede intervenir la policía, y quienes necesitaban atención de salud mental acaban en la cárcel.

“Así que los pacientes que vemos están muchas veces muy, muy, muy enfermos”, explicó Rollings-Mazza. “Por lo que nuestro personal debe atender esa necesidad”.

Los psicólogos de PrimeCare califican la salud mental de los presos en una escala de la A a la D. Los que tienen una calificación D son los más gravemente enfermos.

Rollings-Mazza indicó que constituyen entre el 10% y el 15% de la población total de las cárceles atendidas por PrimeCare. Otro 40% de la población tiene una calificación C, también indicativa de enfermedad grave.

Añadió que ese sistema de clasificación ayuda a determinar la atención que prestan los psicólogos, pero tiene poco efecto en las políticas de las cárceles.

“Hay algunas cárceles en las que no entienden o no quieren apoyarnos”, dijo. “Algunos agentes no están formados en salud mental al nivel que deberían”.

Rollings-Mazza explicó que su equipo ve con frecuencia llegar a la cárcel a personas que “no se ajustan a la realidad” debido a una enfermedad psiquiátrica y no pueden entender o cumplir órdenes básicas. A menudo se les mantiene alejados de otras personas, entre rejas, por su propia seguridad, y pueden pasar hasta 23 horas al día solos.

Ese aislamiento prácticamente garantiza que las personas vulnerables entren en una espiral de crisis, afirmó la doctora Mariposa McCall, psiquiatra residente en California que ha publicado recientemente un artículo en el que analiza los efectos del aislamiento.

Su trabajo forma parte de un amplio conjunto de investigaciones que demuestran que mantener a una persona sola en una celda pequeña, todo el día, puede causar daños psicológicos duraderos.

McCall trabajó durante varios años en prisiones estatales de California y dijo que es importante comprender que la cultura de los funcionarios de prisiones prioriza la seguridad y la obediencia por encima de todo. Por lo que pueden llegar a creer que quienes se autolesionan, en realidad, tratan de manipularlos.

Muchos guardias también ven a los presos con problemas de salud mental como potencialmente peligrosos.

“Y así se crea un cierto nivel de desconexión con el sufrimiento o la humanidad de las personas, porque se alimenta esa desconfianza”, señaló McCall. En ese entorno, los agentes se sienten justificados para usar la fuerza, sin importarles que la persona encarcelada les entienda o no.

Jamelia Morgan, profesora de la Facultad de Derecho Pritzker de la Universidad Northwestern, afirmó que, para comprender el problema, es útil examinar las decisiones tomadas en las horas y días previos a un incidente de uso de fuerza.

Morgan investiga un número creciente de demandas por uso de fuerza en las que están implicados presos con problemas de salud mental. Los abogados han argumentado con éxito que exigir que una persona con una enfermedad mental cumpla órdenes, que puede no entender, es una violación de sus derechos civiles. Esas demandas sugieren que las cárceles deberían proporcionar “soluciones razonables”.

“En algunos casos, es tan sencillo como que responda el personal médico, en lugar del personal de seguridad”, apuntó Morgan.

Los casos individuales pueden ser difíciles de litigar debido a un complejo proceso de quejas que los presos deben seguir antes de presentar una demanda, indicó Morgan y apuntó que para resolver el problema, los alcaides tendrán que redefinir lo que significa estar en la cárcel.

Esta investigación incluyó solicitudes de “derecho a saber” presentadas en 61 condados de Pennsylvania, y el equipo de investigación realizó un seguimiento con los guardias de algunos de los condados que publicaron informes sobre el uso de la fuerza. Ninguno accedió a hablar sobre la formación de sus funcionarios o sobre si podrían cambiar su forma de responder a las personas en crisis.

Algunas cárceles prueban nuevas estrategias. En Chicago, el departamento penitenciario del condado de Cook no tiene alcaide. En su lugar, tiene un “director ejecutivo” que también es psicólogo.

Este cambio forma parte de una revisión del funcionamiento de las cárceles después de que un informe del Departamento de Justicia, de 2008, revelara violaciones generalizadas de los derechos civiles de los presos.

En los últimos años, el sistema penitenciario del condado de Cook ha eliminado el confinamiento solitario, optando en su lugar por poner a los presos problemáticos en zonas comunes, pero con medidas de seguridad adicionales siempre que sea posible, declaró el sheriff del condado, Tom Dart.

La cárcel incluye un centro de transición de salud mental que ofrece alojamiento alternativo, un “entorno universitario de cabañas Quonset y jardines”, como lo describió Dart. Allí, los presos tienen acceso a clases de arte, fotografía y jardinería. También hay formación laboral, y los gestores de casos trabajan con agencias comunitarias locales, planificando lo que ocurrirá una vez que alguien salga de la cárcel.

Igualmente importante, según Dart, es que la dirección de la cárcel ha trabajado para cambiar la formación y las normas sobre cuándo es apropiado utilizar herramientas como el gas pimienta.

“Nuestro papel es mantenerlos seguros, y si tienes a alguien con una enfermedad mental, no veo cómo las pistolas Taser y el espray [de pimienta] pueden hacer otra cosa que agravar los problemas, solo deberían utilizarse como la última opción”, dijo Dart.

Las reformas del condado de Cook demuestran que el cambio es posible, pero hay miles de cárceles locales en todo Estados Unidos, y dependen de los gobiernos locales y estatales que establecen las políticas penitenciarias y que financian, o no, los servicios de salud mental que podrían evitar que personas vulnerables fueran a la cárcel.

En el condado de Dauphin, en Pennsylvania, donde murió Ishmail Thompson, las autoridades afirmaron que el problema, y las soluciones, van más allá de los muros de la cárcel. Hambright, vocero del condado, señaló que la financiación se ha mantenido estancada mientras aumenta el número de personas que necesitan servicios de salud mental. Eso ha llevado a una dependencia excesiva de las cárceles, que “siempre están disponibles”.

“Ciertamente nos gustaría ver a algunos de estos individuos tratados y alojados en lugares mejor equipados para tratar la especificidad de sus condiciones”, añadió Hambright. “Pero debemos utilizar lo que nos ofrece el sistema lo mejor que podamos con los recursos que tenemos”.

Esta historia es parte de una aliuanza que incluye a WITF, NPR, y KHN.

Brett Sholtis recibió la Rosalynn Carter Fellowship for Mental Health Journalism 2021-22, y esta investigación recibió apoyo adicional de The Benjamin von Sternenfels Rosenthal Grant for Mental Health Investigative Journalism, en alianza el Carter Center and Reveal del the Center for Investigative Reporting.

KHN (Kaiser Health News) is a national newsroom that produces in-depth journalism about health issues. Together with Policy Analysis and Polling, KHN is one of the three major operating programs at KFF (Kaiser Family Foundation). KFF is an endowed nonprofit organization providing information on health issues to the nation.

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“Honestamente, no quería pasar 10 días solo en una habitación, lo llaman el agujero”, dijo Ramírez-Cecena, quien espera que decidan si es deportado a México o puede permanecer en los Estados Unidos, en donde ha vivido por más de dos décadas.

Poco antes de que Ramírez-Cecena se enfermara, los funcionarios del Servicio de Inmigración y Control de Aduanas (ICE) de la instalación le negaron su solicitud de alta médica. Es VIH positivo, que según la lista de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades es una afección que puede aumentar el riesgo de enfermar gravemente por covid.

Ahora, frente al tercer invierno pandémico, reza para no contraer covid mientras está detenido. “Todavía da miedo”, dijo.

En todo el país, la posibilidad de desarrollar una enfermedad grave o morir por covid ha bajado, por las vacunas de refuerzo actualizadas, las pruebas en el hogar y las terapias. La mayoría de las personas pueden sopesar los riesgos de asistir a reuniones o viajar.

Pero para las aproximadamente 30,000 personas que viven en espacios cerrados en la red de instalaciones de inmigración del país, covid sigue siendo una amenaza constante.

El ICE actualizó su guía de pandemia en noviembre. Pero las instalaciones han ignorado las recomendaciones anteriores de usar máscaras y equipo de protección, tener pruebas y vacunas disponibles, y evitar el uso del confinamiento solitario como cuarentena, según detenidos, grupos de defensa e informes internos del gobierno federal.

Según los protocolos de ICE, el aislamiento por covid, utilizado para evitar que otros detenidos se enfermen, debe estar separado de la segregación disciplinaria.

La agencia no abordó este punto, pero dijo en un comunicado a KHN que a los detenidos se los coloca en una “sala de alojamiento médico individual” o en un “una habitación de aislamiento médico de infecciones transmitidas por el aire”, cuando esté disponible.

La atención médica en los centros de detención de inmigrantes ya era deficiente antes de la pandemia. Y en septiembre, las personas médicamente vulnerables en los centros de detención de ICE perdieron una protección, con la expiración de una orden judicial que requería que los funcionarios federales de inmigración consideraran la liberación de los detenidos con riesgo de covid.

La agencia “ha renunciado por completo a proteger a las personas detenidas de covid”, dijo Zoe Bowman, abogada supervisora ​​de Las Américas Immigrant Advocacy Center en El Paso, Texas.

El uso de la detención de inmigrantes en el país se disparó a fines de la década de 1990 y creció después de la creación de ICE en 2003. Los centros de detención —unos 200 complejos privados, instalaciones administradas por ICE, cárceles locales y prisiones repartidas por todo el país— retienen a adultos que no son ciudadanos estadounidenses mientras disputan o esperan la deportación.

La duración promedio de la estadía en el año fiscal federal 2022 fue de aproximadamente 22 días, según la agencia. Los defensores de los inmigrantes han argumentado durante mucho tiempo que las personas no deberían ser detenidas y, en cambio, se les debería permitir vivir en comunidades.

El Centro de Detención de Stewart, un vasto complejo rodeado de cercas con alambre de púas en los bosques de Lumpkin, tiene una de las poblaciones de detenidos más grande del país. Cuatro personas bajo la custodia del centro han muerto por covid desde el comienzo de la pandemia, el mayor número de muertes por covid registradas en estos centros.

Cuando funcionarios de inmigración transfirieron a Cipriano Álvarez-Chávez al centro de Stewart en agosto de 2020, todavía confiaba en la máscara que tenía después de ser liberado de la prisión federal en julio, según su hija, Martha Chavez.

Diez días después, el sobreviviente de linfoma de 63 años fue llevado a un hospital en Columbus, a 40 millas de distancia donde dio positivo para covid, según su informe de defunción. Murió después de pasar más de un mes conectado a un ventilador.

“Fue pura negligencia”, dijo su hija.

Dos años después de la muerte de Álvarez-Chávez, grupos de defensa y detenidos dijeron que el ICE no ha hecho lo suficiente para proteger de covid a los detenidos, una situación consistente con el historial de atención médica deficiente y falta de higiene de las instalaciones.

“Es desalentador ver que no importa cuánto empeoran las cosas, nada cambia”, dijo la doctora Amy Zeidan, profesora asistente en la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, quien revisa los registros de salud de los detenidos y realiza evaluaciones médicas para las personas que buscan asilo.

Una investigación bipartidista del Senado reveló en noviembre que las mujeres en el Centro de Detención del Condado de Irwin en Georgia “parecen haber sido sometidas a procedimientos ginecológicos excesivos, invasivos y, a menudo, innecesarios”.

En el Centro de Procesamiento de Folkston, también en Georgia, el ICE no respondió a las solicitudes médicas de manera oportuna, tuvo una atención de salud mental inadecuada y no cumplió con los estándares básicos de higiene, incluidos baños funcionales, según un informe de junio de la Oficina del Inspector General de Seguridad del Departamento de Asuntos Internos. Y una denuncia presentada en julio por un grupo de organizaciones de defensa alegó que una enfermera del centro Stewart agredió sexualmente a cuatro mujeres.

El ICE defendió su atención médica en un comunicado enviado por correo electrónico, diciendo que gasta más de $315 millones anualmente en atención médica, y que garantiza la prestación de los servicios médicos necesarios e integrales.

Aún así, muchas instalaciones carecen de personal y están mal equipadas para manejar las necesidades médicas a largo plazo de la gran población de detenidos, dijo Zeidan. La atención tardía es común, la atención especializada es casi inexistente y el acceso a la terapia es limitado, dijo. El cuidado de covid no es diferente.

En sus protocolos para covid, el ICE recomienda el uso de anticuerpos monoclonales, que ayudan al sistema inmunológico a responder de manera más efectiva a covid, para el tratamiento. Pero no reconoce ninguno de los otros tratamientos recomendados por los CDC, incluidos los antivirales como Paxlovid, que pueden reducir las hospitalizaciones y las muertes entre los pacientes con covid.

“Durante décadas, el ICE ha demostrado ser incapaz y no estar dispuesto a garantizar la salud y la seguridad de las personas bajo su custodia”, dijo Sofia Casini, directora de monitoreo y defensa comunitaria de Freedom for Immigrants, un grupo de defensa. “Covid-19 solo ha empeorado esta horrible realidad”.

Once personas han muerto por covid bajo custodia de ICE. Pero ese número puede ser una subestimación; defensores de los detenidos han acusado a la agencia de liberar a las personas o deportarlas cuando están gravemente enfermas como una forma de evadir las estadísticas de muertes.

Antes de la pandemia, Johana Medina León fue liberada de la custodia de ICE cuatro días antes de su muerte, según un artículo de mayo en Los Angeles Times. Vio a un médico unas seis semanas después de su primera solicitud, decía el artículo, pero ICE aceleró su liberación solo unas horas después de que su condición empeorara.

Este otoño, los detenidos recluidos en instalaciones de todo el país llamaron a la línea directa de detención de Freedom for Immigrants para quejarse de las condiciones de covid, que varían de una instalación a otra, dijo Casini. “Incluso en la misma instalación, puede cambiar de semana a semana”, dijo.

Según Casini, muchas personas que habían dado positivo para covid estaban recluidas en las mismas celdas que las personas que habían dado negativo, incluidas las personas médicamente vulnerables. Este verano, el grupo encuestó a 89 personas a través de su línea directa y descubrió que alrededor del 30% de los encuestados tuvieron problemas para acceder a las vacunas mientras estuvieron detenidos.

Ramírez-Cecena dijo que le dijeron que es elegible para una segunda vacuna de refuerzo de covid, pero que, a diciembre, aún no la había recibido. Un detenido en el Centro de Procesamiento de Moshannon Valley en Pennsylvania dijo que a un guardia se le permitió interactuar con los detenidos mientras estaba visiblemente enfermo, dijo Brittney Bringuez, coordinadora del programa de asilo de Physicians for Human Rights, quien visitó las instalaciones este otoño.

La orden judicial que requería que ICE considerara la liberación de personas con alto riesgo de covid ha ayudado a los detenidos con afecciones médicas graves, dijeron los defensores. Según la orden, ICE liberó a unos 60,000 detenidos médicamente vulnerables en dos años, dijo Susan Meyers, abogada sénior del Southern Poverty Law Center, uno de los grupos de defensa que ayudó a presentar la demanda que resultó en la orden judicial.

El ICE dijo en un comunicado que aún considerará los factores de riesgo de covid como una razón para la liberación. Pero los abogados dijeron que las instalaciones de ICE a menudo no cumplían con la orden judicial cuando estaba vigente.

El año pasado, el ICE negó la solicitud de liberación de Ricardo Chambers del Centro de Detención de Stewart. Chambers, de 40 años, tiene enfermedades psiquiátricas graves, consideradas un factor de riesgo según la orden judicial. También tiene problemas para respirar y se ahoga mientras duerme, como resultado de una lesión nasal que sufrió en un ataque antes de ser detenido. A dos años de estar detenido, todavía no recibió atención para esa lesión.

Ha presentado quejas sobre los protocolos para covid de Stewart, incluidas las condiciones de hacinamiento y la falta de uso de máscaras u otro equipo de protección por parte del personal.

Al negar su liberación, el ICE dijo que Chambers era una amenaza para la seguridad pública debido a sus antecedentes penales, según su abogada Erin Argueta, abogada principal de la oficina de la Iniciativa de Libertad de Inmigrantes del Sureste del Southern Poverty Law Center en Lumpkin. Chambers ya cumplió sus condenas, dijo, y hay una familia en Nueva York que lo acogería.

A principios de este año, fue enviado a confinamiento solitario durante unos 10 días después de dar positivo para covid, dijo. Pero Chambers, quien está luchando contra una orden de deportación a Jamaica, dijo que su experiencia con covid no fue diferente de las otras veces que estuvo en aislamiento.

“Serás tratado como un animal, enjaulado y sin tener culpa de nada”, dijo Chambers.

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Casi 1 de cada 7 adultos mayores muere dentro del año después de someterse a una cirugía mayor, según un nuevo estudio que arroja luz sobre los riesgos que enfrentan las personas mayores cuando tienen procedimientos invasivos.

Los pacientes mayores con probable demencia (33% mueren dentro del año) y fragilidad (28%), así como aquellos que se someten a cirugías de emergencia (22%) son los más vulnerables.

La edad avanzada también aumenta el riesgo: los pacientes de 90 años o más tienen seis veces más probabilidades de morir que los de 65 a 69.

El estudio, de investigadores de la Escuela de Medicina de Yale, publicado en JAMA Surgery, aborda una importante brecha: aunque en Estados Unidos los pacientes de 65 años y más representan casi el 40% de todas las cirugías, faltan datos nacionales detallados sobre los resultados de estos procedimientos.

“Como campo, hemos sido realmente negligentes al no comprender los resultados quirúrgicos a largo plazo para los adultos mayores”, dijo la doctora Zara Cooper, profesora de cirugía en la Escuela de Medicina de Harvard y directora del Centro de Cirugía Geriátrica en Brigham and Women’s Hospital de Boston.

La información sobre cuántas personas mayores mueren, desarrollan discapacidades, ya no pueden vivir de forma independiente o tienen una calidad de vida significativamente peor después de una cirugía mayor es crítica.

“Lo que los pacientes mayores quieren saber es: ‘¿cómo será mi vida?'”, dijo Cooper. “Pero no hemos podido responder antes con datos de calidad”.

En el nuevo estudio, el doctor Thomas Gill y sus colegas de Yale examinaron datos de reclamos de Medicare Tradicional y de encuestas del estudio Nacional de Tendencias de Salud y Envejecimiento que abarcan de 2011 a 2017.

Se contabilizaron como cirugías mayores los procedimientos invasivos que se realizan en quirófanos con pacientes bajo anestesia general. Los ejemplos incluyen cirugías para reemplazar caderas rotas, mejorar el flujo sanguíneo en el corazón, extirpar cáncer del colon, extirpar vesículas biliares, reparar válvulas cardíacas y hernias, entre muchas más.

Los adultos mayores tienden a experimentar más problemas después de la cirugía si tienen afecciones crónicas como enfermedades cardíacas o renales; si ya están débiles o tienen dificultad para moverse; si su capacidad para cuidar de sí mismos está comprometida; y si tienen problemas cognitivos, apuntó Gill, profesor de medicina, epidemiología y medicina de investigación en Yale.

Hace dos años, el equipo de Gill realizó una investigación que mostró que 1 de cada 3 adultos mayores no había vuelto a su nivel básico de funcionamiento a los seis meses de una cirugía mayor. Los más propensos a recuperarse fueron los adultos mayores que se sometieron a cirugías electivas para las que podían prepararse con anticipación.

En otro estudio, publicado el año pasado en Annals of Surgery, su equipo encontró que se realizan 1 millón de cirugías mayores en personas de 65 años o más cada año, incluido un número significativo cerca del final de la vida.

“Esto abre todo tipo de preguntas: ¿estas cirugías se hicieron por una buena razón? ¿Cómo se define la cirugía adecuada? ¿Se consideraron las metas del paciente?”, dijo el doctor Clifford Ko, profesor de cirugía en la Escuela de Medicina de UCLA y director de la División de Investigación y Atención Óptima del Paciente en el Colegio Estadounidense de Cirujanos.

Como ejemplo de este tipo de toma de decisiones, Ko describió a un paciente que, a los 93 años, se enteró que tenía cáncer de colon en etapa temprana además de una enfermedad preexistente del hígado, el corazón y los pulmones. Después de una discusión en profundidad y de que se le explicara que el riesgo de malos resultados era alto, el paciente decidió no realizar un tratamiento invasivo.

Pero la mayoría de los pacientes eligen la cirugía. La doctora Marcia Russell, cirujana del Sistema de Atención de Salud del Área de Asuntos de Veteranos de Los Ángeles, describió a un paciente de 90 años que recientemente se enteró de que tenía cáncer de colon durante una internación prolongada por una neumonía.

“Hablamos con él sobre la cirugía y su meta era vivir el mayor tiempo posible”, dijo Russell. Para prepararlo en casa para la futura cirugía, le recomendó que hiciera fisioterapia y comiera más alimentos ricos en proteínas, para fortalecerse.

“Es posible que necesite de seis a ocho semanas para prepararse para la cirugía, pero está motivado para mejorar”, dijo Russell.

Las decisiones que toman las personas mayores acerca de someterse a una cirugía mayor tienen amplias implicaciones sociales.

A medida que crece la población de más de 65 años, “cubrir la cirugía va a ser un desafío fiscal para Medicare”, señaló el doctor Robert Becher, profesor asistente de cirugía en Yale y colaborador de investigación de Gill.

Un poco más de la mitad del gasto de Medicare se deriva a la atención quirúrgica para pacientes hospitalizados y ambulatorios, según un análisis de 2020.

Además, “casi todas las subespecialidades quirúrgicas experimentarán escasez de profesionales en los próximos años”, dijo Becher. Señaló que en 2033 habrá casi 30,000 cirujanos menos de los necesarios para satisfacer la demanda esperada.

Estas tendencias hacen que los esfuerzos por mejorar los resultados quirúrgicos para los adultos mayores sean aún más críticos. Sin embargo, el progreso ha sido lento. El Colegio Estadounidense de Cirujanos lanzó un importante programa de mejora de la calidad en julio de 2019, ocho meses antes de la pandemia de covid-19.

Requiere que los hospitales cumplan con 30 estándares para lograr una experiencia reconocida en cirugía geriátrica. Hasta ahora, están participando menos de 100 de los miles de hospitales elegibles.

Uno de los sistemas más avanzados del país, el Centro de Cirugía Geriátrica del Brigham and Women’s Hospital, ilustra lo que es posible. Allí, se examina a los adultos mayores candidatos y, aquellos a los que se considera frágiles se someten a una evaluación geriátrica exhaustiva y se reúnen con una enfermera que ayudará a coordinar la atención después del alta.

También se evalúa a los seniors tres veces al día en busca de delirio (un cambio agudo en el estado mental que a menudo afecta a los pacientes mayores hospitalizados), y se usan analgésicos no narcóticos. “El objetivo es minimizar los daños de la hospitalización”, dijo Cooper, quien dirige el esfuerzo.

Cooper comentó sobre una paciente a quien describió como una “mujer sociable de poco más de 80 años que todavía usaba jeans ajustados e iba a cócteles”. Esta mujer llegó a la sala de emergencias con diverticulitis aguda y delirio. Se llamó a un geriatra antes de la cirugía para ayudarla a controlar sus medicamentos y su ciclo de sueño y vigilia, y para recomendar intervenciones no farmacéuticas.

Con la ayuda de los miembros de la familia que la atendieron, “ella está muy bien”, dijo Cooper. “Es el tipo de resultado que trabajamos muy duro para lograr”.

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Ahora, varios estados del oeste del país, como California, buscan cambiar esta situación con nuevas políticas de inscripción continua para los miembros más jóvenes de Medicaid. La posibilidad de cambiar estas normas, vigentes por décadas, surge cuando los estados valoran los cambios causados por la pandemia.

Los legisladores de California han aprobado una propuesta —pendiente de la autorización federal— para que los niños que cumplan los requisitos para recibir Medicaid se inscriban al nacer y permanezcan inscritos hasta los 5 años, a partir de 2025.

Oregon ya ha conseguido la aprobación de una política similar. En 2023, cuando se espera que termine la emergencia de salud pública, Oregon se convertirá en el primer estado en permitir que los niños elegibles para recibir Medicaid se inscriban al nacer y permanezcan en el programa hasta que cumplan 6 años, independientemente de los cambios en los ingresos familiares y sin tener que volver a solicitarlo.

“Se trata de una medida obvia en términos de apoyo a los niños”, dijo Jenifer Wagley, directora ejecutiva de la organización Our Children Oregon. Según Wagley, mantener a los niños con cobertura —sobre todo temprano en su desarrollo— garantizará que no pierdan importantes chequeos y cuidados debido a las brechas en la cobertura.

En julio, el estado de Washington pidió permiso al gobierno de Biden para ofrecer cobertura continua a los niños hasta los 6 años, y se aguarda una decisión en las próximas semanas. Por su parte, Nuevo México ha solicitado comentarios públicos sobre un plan para mantener a los niños inscritos hasta los 6 años y se espera que solicite el consentimiento federal a finales de este año.

La inscripción en Medicaid ha alcanzado niveles récord después que el gobierno federal prohibiera a los estados dar de baja a sus miembros durante la emergencia de salud pública, a menos que murieran o se trasladaran fuera del estado. Esta norma ha contribuido a que la tasa de no asegurados del país alcance un mínimo histórico.

De las casi 90 millones de personas que reciben Medicaid y el Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP), unos 41 millones son niños. CHIP es un programa federal-estatal que cubre a los niños de hogares con ingresos superiores a los que se pueden acoger a Medicaid.

Joan Alker, directora ejecutiva del Centro para la Infancia y la Familia de la Universidad de Georgetown, calificó el hecho de que los estados pasen a tener períodos más largos de cobertura continua para los menores como “una consecuencia positiva de la pandemia”.

Señaló que desde el cuarto trimestre de 2020 hasta el primero de 2022, la proporción de niños sin seguro en Estados Unidos se redujo del 6,7% al 3,7%, en gran parte debido a la norma de emergencia que ha impedido a los estados dejar sin cobertura a los inscritos en Medicaid.

“Los estados tendrán que hacer mucha divulgación sobre esta nueva política para que todos los bebés salgan del hospital con seguro médico y los padres no tengan que preocuparse por la cobertura hasta que el niño vaya al jardín”, señaló Alker.

Si la emergencia de salud pública finaliza el año que viene, casi 5,3 millones de niños podrían perder la cobertura de Medicaid, según un análisis federal publicado en agosto. De ellos, alrededor de 1,4 millones saldrían de las listas porque ya no cumplen los requisitos, pero casi 4 millones de niños que reúnen los requisitos perderían la cobertura por motivos administrativos, como no haber presentado la documentación a tiempo.

Dado que los umbrales de ingresos familiares de Medicaid suelen ser más altos para los niños que para los adultos, es menos probable que los niños pierdan la cobertura por pequeños cambios en los ingresos. Pero pueden perder su derecho a la cobertura si los padres no la renuevan cada año, o no responden cuando el estado busca información para confirmar que los ingresos de la familia se han mantenido lo suficientemente bajos pra mantener la elegibilidad.

Por lo general, los inscritos en Medicaid deben informar de cualquier cambio en los ingresos de la familia u otros criterios que puedan afectar a su elegibilidad durante el año, y los estados deben actuar sobre estos cambios.

Esto supone un reto para los beneficiarios de Medicaid y las agencias estatales, ya que los ingresos de las personas suelen fluctuar. Como resultado, los inscritos pueden perder la cobertura, verse obligados a cambiar entre Medicaid y la cobertura subvencionada del mercado de seguros de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), o experimentar brechas de cobertura si el papeleo resulta difícil de completar.

Para solucionar este problema, casi la mitad de los estados dan a los niños un año de elegibilidad continua de Medicaid, independientemente de los cambios en los ingresos familiares. Ese grupo incluye estados controlados tanto por republicanos como por demócratas, y estados como Alabama y Mississippi, que no han ampliado Medicaid bajo ACA.

Antes de pasar a la cobertura continua para los niños hasta los 6 años, Oregon les ofrecía 12 meses de elegibilidad continua. Sin embargo, los funcionarios estatales de Medicaid estiman que en 2019, antes del comienzo de la pandemia, más de 70,000 menores de 6 años —un tercio de los inscritos— entraron y salieron de Medicaid. Alrededor de 29,000 de esos niños tuvieron lagunas de cobertura que superaron los seis meses, según dijeron funcionarios estatales a KHN.

Los funcionarios de Oregon estiman que, tras cuatro años de aplicación, la nueva política de inscripción beneficiará a más de 51,000 niños en 2027, a un costo de $177 millones.

“La emergencia de salud pública ha demostrado claramente el valor de tener un seguro de salud continuo, particularmente para las poblaciones que experimentan disparidades de salud y han tenido barreras históricas para el acceso a la atención médica”, afirmó Elizabeth Gharst, vocera de la Autoridad de Salud de Oregon, que supervisa el programa estatal de Medicaid.

La garantía de seis años también reducirá los costos administrativos de Oregon, ya que no tendrá que tramitar algunas solicitudes cada año. Y los funcionarios esperan que reduzca los gastos médicos del programa, ya que los niños que permanezcan en Medicaid tendrán acceso a servicios de atención primaria y preventiva que pueden reducir la necesidad de tratamientos relacionados con los atrasos en la búsqueda de atención.

Oregon ofrece cobertura de Medicaid y CHIP a los niños de familias con ingresos de hasta el 300% del nivel federal de pobreza, que es de $83,250 para una familia de cuatro miembros.

Lori Coyner, asesora principal de políticas de Medicaid en Oregon, dijo que el cambio reducirá las desigualdades en materia de salud porque ayudará a los niños de color a conservar la cobertura y el acceso a la atención médica.

Además de mantener a los niños en Medicaid durante más tiempo, Oregon obtuvo la aprobación federal en octubre para convertirse en el primer estado en dar a los niños de 6 años o más y a los adultos dos años de elegibilidad continua, independientemente de los cambios en los ingresos de su hogar.

A nivel nacional, KFF estima que alrededor del 11% de los niños inscritos en Medicaid perdieron su cobertura durante al menos un día en 2019. El estado de Washington también reporta un 11%.

En California, funcionarios de Medicaid estiman que unos 64,000 —el 6%— de los inscritos menores de 5 años fueron retirados de las listas y luego volvieron a inscribirse en el mismo año.

Mike Odeh, director de salud del grupo Children Now de California, espera que el estado se sume pronto. “Preferiríamos que el estado pagara para que los niños recibieran atención en lugar de pagar por el papeleo”, señaló, y añadió que tener que volver a inscribirse cada año puede ser un obstáculo para las familias de bajos ingresos. “Queremos que estén sanos y preparados para la escuela”, afirmó Odeh.

El Departamento de Servicios de Atención Sanitaria de California, que supervisa Medi-Cal, calcula que el cambio de política costaría $39,1 millones en 2025, suponiendo que se aplique en enero, y $68 millones para el año fiscal 2025-26. El estado todavía está sopesando cuándo buscar la aprobación federal.

Los funcionarios de Medicaid en el estado de Washington aseguraron que hace tiempo que consideran la posibilidad de dar a los niños elegibilidad continua durante varios años. “Las familias de Medicaid están muy ocupadas, y lo último en lo que pueden pensar es en renovar su cobertura, por lo que esto queda relegado al final de su lista de prioridades”, explicó Amy Dobbins, directora de sección en la Oficina de Elegibilidad y Política de Medicaid.

Dobbins señaló que la emergencia de salud pública por covid, durante la cual más niños han tenido cobertura y han recibido servicios de salud, fortaleció la idea de la elegibilidad continua.

Dianne Hasselman, directora ejecutiva interina de la Asociación Nacional de Directores de Medicaid, piensa que algunos estados serían cautelosos a la hora de seguir el ejemplo de Oregon. “A los legisladores estatales también les podría preocupar el aumento de las inscripciones en el programa Medicaid, especialmente en un momento en el que las inscripciones ya han crecido significativamente”, expresó.

Además, los legisladores no verían con buenos ojos ampliar la cobertura a personas con otras opciones de seguro, como el del lugar de trabajo de los padres, agregó Hasselman.

Aunque se alegra de que algunos estados mantengan a los niños en Medicaid hasta los 6 años, Alker, de Georgetown, subrayó que la nueva política de Oregon entrará en vigor —al final de la emergencia sanitaria— justo cuando millones de niños pierdan la cobertura.

“Los estados que no presten atención a las necesidades de los niños cuando termine la emergencia de salud pública probablemente verán un aumento masivo de niños sin seguro”, señaló Alker. “Así que se avecinan situaciones muy diferentes”.

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